La primera definición de la sepsis se realizó en 1980 y se basaba en el concepto de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS). A pesar de los avances y nuevas definiciones que se han aportado a lo largo de los años, fue entonces cuando se establecieron las bases del tratamiento del paciente séptico.
La sepsis es una de las enfermedades más graves y con mayores tasas de mortalidad que existen, y aunque normalmente el elemento desencadenante es una bacteria (en el 85% de los casos), los parásitos, los hongos o un virus como el ébola o el coronavirus también pueden desencadenar en esta terrible patología. 1
Actualmente, muchos profesionales están hablando de la necesidad de contar con un código sepsis que les permita mejorar las tasas de recuperación de estos pacientes, ya que actualmente solo unos 150 hospitales de 700 cuentan con ello. 1
En diferentes estudios multicéntricos se ha observado un descenso de la mortalidad mayor del 25% en servicios donde se han implantado estas medidas. 2
En este articulo vamos a explorar uno de los puntos importantes a tener en cuenta en esta enfermedad: los parámetros que sufren alteraciones durante el tratamiento.
Objetivos terapéuticos
El tratamiento del shock séptico requiere un análisis en profundidad del estado del paciente. En casos tan graves como este se aconseja realizar una terapia guiada por objetivos, donde se mida en todo momento la respuesta del paciente al tratamiento.
Un primer paso obligatorio en la evaluación inicial del paciente crítico es determinar el estado de perfusión del tejido.
Problemas de oxigenación celular pueden desencadenar en el desarrollo de daño orgánico, falla multiorgánica y, finalmente, muerte del paciente.
Lo que comúnmente llamamos inestabilidad hemodinámica, generalmente se refiere a la presencia de signos clínicos sugestivos de hipoperfusión (alteraciones sensoriales, llenado capilar deficiente, etc.), y especialmente a hipotensión arterial.
Cuando no se consigue mantener una perfusión tisular adecuada se produce un aumento en la extracción de oxígeno periférico e intervienen vías anaeróbicas, que son menos eficientes, con el fin de mantener la respiración celular.
De hecho, cuando se habla de shock o insuficiencia cardiovascular es porque hay evidencia de hipoperfusión tisular y / o aumento del ácido láctico, más allá de una hipotensión arterial.
Parámetros hemodinámicos
El objetivo en pacientes en shock debe ser recuperar el equilibrio entre transporte de oxígeno (DO 2) y el consumo (VO 2) por parte de los tejidos, con la consiguiente reversión de la anaerobiosis.
No conseguir este ajuste de forma precoz está relacionado con graves consecuencias y mal pronóstico.
Presión arterial
La presión arterial media (MAP) es un indicador de la presión de perfusión tisular.
Desde el punto de vista fisiológico, el sistema vascular pierde su capacidad de autorregulación a valores de MAP inferiores a 60–65mmHg.
Por tanto, el valor objetivo al que se tratará de llegar es de 65mmHg o superior.
Perfusión tisular
Como hemos comentado, una adecuada perfusión tisular es vital. Por ello, conocer el oxígeno que recibe el organismo es muy importante.
Existen algunos indicadores indirectos como la diuresis horaria, el relleno capilar, la temperatura de la piel, la existencia de livideces o el estado mental del paciente que pueden aportar una aproximación.
Pero para conocer de forma más exacta la perfusión tisular se utilizan valores como la saturación venosa central, la saturación venosa mixta o el lactato.
Saturación venosa
Una disminución del gasto cardiaco o un aumento en las necesidades metabólicas conduce a un aumento compensatorio en la extracción de oxígeno, con la consiguiente disminución de las saturaciones venosas.
La saturación venosa mixta o la saturación venosa central son dos valores que aportan información acerca de la perfusión tisular.
La saturación de oxígeno venosa mixta se mide en la sangre a través de un catéter de arteria pulmonar y su valor proporciona información sobre el consumo sistémico de oxígeno.
Los valores de saturación venosa mixta no son iguales a la saturación venosa central, que representa la saturación de oxígeno medida en la sangre a través de la vena cava superior en la entrada a la aurícula derecha.
A pesar de ser valores diferentes, ya que su medición no se realiza en la misma ubicación, ambos aportan al profesional información que cumple con mismo objetivo: conocer la cantidad de oxígeno que está llegando a las células.
Durante las primeras 6 horas de shock séptico los valores que se buscará conseguir serán: ScO2 ≥65% o un ScvO2 ≥70%.
Ácido láctico
Un aumento de láctico, además de aportar información sobre la hipoxia celular y metabolismo anaeróbico, también puede estar relacionado con hipermetabolismo, déficit de piruvato deshidrogenasa y disminución del aclaramiento hepático. Todos ellos pueden estar presentes en shock séptico.
El cociente láctico/pirúvico mayor de 15 es más adecuado que la determinación aislada de ácido láctico para diferenciar la hiperlactacidemia por hipoxia del aumento de la glucólisis aeróbica en situaciones de gran estrés metabólico, como es el caso de estos pacientes.
Transporte de oxígeno
No observar un desajuste en la perfusión global no significa que no existan alteraciones regionales (disoxia regional), por lo que es importante conocer y adaptar el OD2 para prevenir la disfunción orgánica.
La razón por la que la perfusión esplácnica ha sido el objetivo de la monitorización regional de O2 es porque la mucosa intestinal tiene asociada una gran característica de vascularización. Siendo muy sensible a la inestabilidad hemodinámica y propensa al desequilibrio entre la oferta y la demanda de O2.
Por otra parte, su alta actividad metabólica, la importante actividad inmunológica y su función «barrera» tiene incidencia en el fallo multiorgánico.
En pacientes con alto riesgo quirúrgico, se recomienda como objetivo para la optimización hemodinámica antes, durante y después de la cirugía, los siguientes niveles:
OD 2 > 600mlO 2 / min / m 2
Capnografía sublingual
En los últimos estudios, se ha determinado que un descenso de flujo sanguíneo a nivel sublingual es proporcional al percibido en el territorio mesentérico en situación de shock. Relacionándose el PCO2 sublingual (PSLCO2) con la PCO2 de la mucosa gástrica.
Principalmente la diferencia entre la PCO2 sublingual y la PCO2 arterial medidas (PSLCO2-PaCO2) se ha considerado un buen indicar del pronóstico.
Gasto cardiaco
El gasto cardíaco (GC) se considera un marcador o evaluador de la función cardíaca global.
Además, es uno de los parámetros más utilizados ya que aporta información sobre la causa del shock y la insuficiencia orgánica.
Sin embargo, el gasto cardiaco debe integrarse con otras variables hemodinámicas (medidas de precarga, contractilidad y poscarga), signos biológicos y parámetros de oxigenación de los tejidos.
La complejidad y heterogeneidad de los pacientes con shock séptico implica enfoques individualizados para el tratamiento hemodinámico. Por ello, el conocimiento en profundidad de las variables más relevantes en el trascurso de esta enfermedad aportará al profesional las herramientas necesarias para comenzar el tratamiento lo antes posible.
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BIBLIOGRAFÍA
- Laura Tardón. La sepsis causa la mayoría de las muertes por coronavirus. Diario El Mundo. 24 de marzo de 2020
- Dr. M. Borges Sá. Dr. F.J. Candel González. Dr. R. Ferrer Roca. Dr. P. Vidal Cortés. Dr. R. Zaragoza Crespo. Código Sepsis. IMC. ISBN: 978-84-7867-282-0
- F. Valenzuela Sánchez, R. Bohollo de Austria, I. Monge García, A. Gil Cano. Shock séptico. Revista de Medicina Intensiva. Vol. 29. Núm. 3. páginas 192-200. Abril 2005.
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Muy buenos articulos gracias por compartir