Monitorización Hemodinámica. La opinión del Dr. Francisco Escribá


El Doctor Francisco Escribá, anestesiólogo pediátrico, nos da su visión sobre el futuro de la monitorización hemodinámica y nos acerca al trabajo realizado a diario por los anestesiólogos. Así como de su preocupación por encontrar la mejor técnica para la atención de sus pacientes.

E: ¿Cómo conociste el método P.R.A.M.?

Dr. Escribá: Cuando conocí el método P.R.A.M. tenía muy trabajados los diferentes monitores hemodinámicos en adultos, pero se me había propuesto pasar a trabajar en el mundo pediátrico y me estaba encontrando con problemas de aplicabilidad. Los monitores con los que yo había crecido profesionalmente no podían encontrar su aplicación universal en el paciente pediátrico.

Entonces, de manera muy casual, en la ESRA de Alicante, en un congreso europeo interesado principalmente en anestesia loco-regional, hace ya muchos años, conocí el método P.R.A.M.

Allí había un stand con un monitor hemodinámico, vi que, en el diseño, en los cálculos y la metodología que usaba existía una esperanza de aplicabilidad en el paciente pediátrico.

E: ¿Cuándo comenzaste a realizar el estudio sobre gasto cardiaco en Fick y Mostcare, con qué herramientas os encontrasteis?

Dr. Escribá: Queríamos hacer el trabajo bien hecho, y dijimos, esto que no hemos hecho nunca, ¿cómo hay que hacerlo?

En ese momento encontramos en la literatura científica un artículo muy didáctico y académico de Critchley y colaboradores.

Ellos dicen que, si hablamos de sistemas de validación de cualquier dispositivo médico, la manera de trabajar debería regirse por una gold standard y una serie de criterios estadísticos: método de Bland-Altman, coeficiente de correlación, porcentaje de error…

Basándote en la teoría de Bias, si dos medidas son iguales la diferencia entre ellas sería cero. Y a partir de ahí, en el caso de que ambas medidas no sean iguales significa que existe una diferencia que hay que medir y analizar.

Esto traducido a los métodos de validación en pediátrica es algo que no existía.

En adultos se suele utilizar una serie de gold standard que en pacientes pediátricos es muy invasivo, como el catéter arterial pulmonar, que no se puede poner en pacientes muy pequeños, solo se puede utilizar en pacientes a partir de 7 años y dependiendo también del tamaño del niño.

Vimos que la mayor parte de artículos eran “intentos de artículos”. En los que se comparaban dos métodos que habían aparecido en el mercado, pero no se podía extraer ninguna conclusión. Porque no sabías si alguno de ellos era fiable, ni cuál iba a ser la gold standard ni por qué. Era un caos.

Realmente en ese momento había cuatro o cinco artículos serios pero cojos en la literatura científica. Entonces, asumimos el reto de realizar un artículo serio con un sistema de validación serio, que buscara la aplicabilidad pediátrica, y con una gold estándar seria.

El escenario lo encontramos, el laboratorio de hemodinámica de cateterismo cardiaco, la gold standard la encontramos, la ley de Fick. Y luego tratamos de validar diferentes sistemas de monitorización que se promocionaban en el mercado como aplicables en pediatría, entre ellos el método P.R.A.M.

E: ¿Cuáles fueron las principales conclusiones que extrajisteis tras el estudio?

Dr. Escribá: En 2014 comenzamos un trabajo piloto, de pocos pacientes, de 5 a 10 pacientes.

Convocamos todos los monitores que en teoría se promocionaban como aplicables en pediatría.

Los reunimos, hicimos un trabajo con 8 pacientes incluidos en todos los monitores, pero en algunos monitores por criterios de exclusión solo se realizó en 5 pacientes.

Hicimos un stop, un punto y aparte, e hicimos un trabajo preliminar, que fue galardonado con el Premio Nacional de Anestesiología Pediátrica, que se otorgó en Donostia.

Y ahí nos dimos cuenta de que apuntaba maneras a nivel de aplicabilidad y fiabilidad.

Y es cuando lo comenzamos como un trabajo serio de validación con una gold standard porque veíamos que realmente podría ser aplicable al mundo pediátrico esto fue sobre el 2014-2016.

Las conclusiones del trabajo, que fue mi tesis doctoral, fue uno de los artículos que publicamos.

Se concluye que sí, queda validado el sistema en la población pediátrica, segundo que tiene una serie de parámetros interesantes.

Y la conclusión clínica y la pertinencia del trabajo, es que puedes trabajar en las unidades de perioperatorio y postoperatorio con este sistema de monitorización hemodinámica en pediatría. Algo que hasta el momento era totalmente inaccesible para este sector de la población.

E: ¿Qué diferencia al método P.R.A.M. de otros métodos?

Dr. Escribá: La clave para mi es la resolución y la manera que tiene de contornear la onda de pulso.

Cuando generas una onda de calidad a la hora de cateterizar la arteria, de montar tu logística y llevarla hasta la resolución de la pantalla.

Es importante la resolución del monitor, que permita que esa información sea lo más parecida a la realidad y que no te hayas dejado datos por el camino.

Está demostrado que en la onda de pulso existe mucha información, cuanto más parecida a la realidad sea la onda de presión arterial, menos información nos vamos a perder.

Hay un trabajo muy interesante que compara resoluciones de ondas de 10 Hz, 100 Hz, 1.000 Hz, 10.000 Hz y ves la diferencia entre una onda y otra.

A través de una misma señal recogida en un transductor de un catéter arterial, puedes ver como cambia y como parecen ondas totalmente diferentes, y como la silueta se contornea de una forma más real y más característica a altas resoluciones respecto a bajas resoluciones, por tanto, estás captando más información.

E: ¿Consideras que el método P.R.A.M. está suficientemente validado?

Dr. Escribá: Hoy en día, con el respaldo de los artículos, trabajos y el día a día de compañeros que utilizan el método en los hospitales, podemos decir, evidentemente, que sí.

Alrededor de 150 trabajos, avalados de una manera seria, revistas serias sobre el método…

Ya no creo que sea un tema de discusión, no creo que necesite ser puesto en duda ni validado.

Si que hay, a lo mejor, que incidir un poco más en las recomendaciones a la hora de trabajar y de cómo trabajar bien con este sistema. También conocer las limitaciones y hasta dónde podemos llegar con este método. Pero creo que hoy en día el tema de la aplicabilidad queda totalmente constatado.

 

E: ¿Cuál es para ti el futuro de la Monitorización Hemodinámica?

Dr. Escribá: La monitorización hemodinámica es una herramienta muy utilizada por los anestesiólogos. Aunque también por otros profesionales, como los pediatras, e igualmente en adultos, entre anestesiólogos e intensivistas.

Quizás al anestesiólogo hay veces que peca de osado y no le importa tanto la invasividad como debería. Y tiene una postura más accesible a la hora de coger una arteria o una central.

Pero el pediatra y el intensivista si valoran más la iatrogenia que se puede ocasionar con su proceder y las complicaciones que puede haber, desde infección, hasta lesión de tejidos, trombosis…

El monitor del futuro puede que contemple estas ideas, trabajadas desde un punto de vista menos invasivo, que pueda recoger la onda de presión arterial de la manera menos invasiva posible y que siga siendo igual de fiable.

 

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