Respuesta al volumen en shock séptico. Entrevista al Dr. Sergi Tormo Ferrandíz


Sergi Tormo

El shock séptico es una patología habitual en las unidades de cuidados intensivos y, además, está considerada como una de las más graves.

El Dr. Sergi Tormo Ferrándiz, médico intensivista en el servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitari i Politècnic la Fe de València, a lo largo de esta entrevista realiza un análisis del paciente en shock séptico y su tratamiento, incidiendo en algunos conceptos de alta utilidad e importancia en la monitorización de estos pacientes.

Tienes disponible la entrevista completa en el vídeo que encontrarás a continuación. No obstante, algunas preguntas de la audiencia, a las que no dio tiempo a responder durante el directo, las encontrarás en el desplegable al final de este artículo.

El shock séptico es un escenario clínico en el que los órganos y tejidos no reciben suficiente aporte de oxígeno y nutrientes, por lo que se produce una muerte progresiva de las células y un fallo en la función de los diferentes órganos que puede llevar a la muerte.

El shock séptico, la sepsis, mata anualmente a unas 17.000 personas al año en España y se diagnostican casi 200.000 sepsis en los hospitales españoles. […] Además, no estamos protegidos nadie de este cuadro de shock séptico, lo puede desarrollar cualquier persona independientemente de su edad o de sus procesos de base.

La gravedad de esta enfermedad hace que la investigación y nuevos protocolos orientados a reducir estas tasas sean imprescindibles. Una actuación rápida también es vital en estos pacientes, cada minuto cuenta, para ello es necesario contar con herramientas que te permitan esta precocidad tanto en el diagnostico como durante el tratamiento.

Cada hora que se retrasa el tratamiento correcto en el shock séptico, aumenta la mortalidad entre un 8 y un 10%.

La gravedad de esta patología y la necesidad de un tratamiento temprano es lo que lleva al doctor a hablar de la importancia que tiene para él una terapia guiada por objetivos.

Conocer qué sucede en cada momento en el organismo del paciente, le permite actuar y tomar decisiones sobre el tratamiento correcto que precisa cada paciente. Para ello es imprescindible contar con un monitor hemodinámico capaz de ofrecer los valores de forma precisa y en tiempo real, dos de las características que destaca el Dr. Tormo que deberían tener estos dispositivos.

Tan importante es monitorizar durante el tratamiento como poder realizar una aproximación de la respuesta a este con el fin de no realizar una sobrecarga de líquidos, lo cual tiene consecuencias muy graves.

Para ello existen diferentes índices de respuesta que pueden ayudarnos a orientar la terapia, el doctor nos habla de los siguientes:

  • VPP VVS
  • Ecocardiografía
  • Test de elevación de las piernas
  • Mini fluid challenge
  • Fluid challenge

Además, nos habla del porqué seleccionar uno u otro dependiendo de las características del paciente, haciendo referencia a un caso clínico de un paciente en shock séptico en el que no fue posible utilizar alguno de ellos, lo podemos encontrar en este enlace.

Es esta entrevista también se realiza un resumen de algunos conceptos como la ley de Frank-Starling o el concepto ROSE y se tratan los puntos clave a tener en cuenta ante un paciente de estas características y su tratamiento.

Más abajo encontrarás el vídeo de la entrevista completa. También puedes visualizar las respuestas del doctor a las preguntas de la audiencia que no dio tiempo a responder durante el directo en el desplegable que encuentras a continuación.

Preguntas audiencia

Pregunta: ¿Qué valor le das a las resistencias vasculares sistémicas en el manejo hemodinámico?

Sergi Tormo: A día de hoy yo no estoy empleando las RVS como parámetro de postcarga. Las RVS es una fórmula que como he comentado depende de la TA y del GC.

En pacientes hipotensos va a depender exclusivamente del GC: GC bajo resistencias altas y GC elevado resistencias bajas sin que haya una correlación clara con el concepto de postcarga ni con los cambios hemodinámicos del paciente.

Las RVS son un índice poco fiable de postcarga y no reflejan los cambios hemodinámicos de los pacientes.

P: ¿Por qué en el paciente quirúrgico la GDT mejora la morbilidad y en pacientes sépticos no está tan claro?

ST: Creo que es un problema del diseño de los estudios. El paciente quirúrgico es un paciente “controlado”, es decir se somete a una cirugía durante unas horas en las cuales se encuentra completamente monitorizado.

La monitorización y la terapia por objetivos en ese corto período de tiempo puede ser determinante en el resultado posterior del paciente. Aquí los cambios son más esperables siendo el sangrado el más frecuente, situación que los monitores suelen detectar rápidamente.

El paciente séptico es más complejo, su evolución no es de horas sino de días o semanas y el diseño de los estudios e interpretación de los datos es mucho más complejos.

Aquí los mecanismos implicados son la desaparición de la microcirculación, la vasodilatación, el aumento de la permeabilidad vascular sistémica, las microtrombosis y otros procesos que a día de hoy no conocemos exactamente.

Los estudios no dejan claro si una monitorización hemodinámica es mejor que un buen ojo clínico pero como he comentado en la charla creo que es mejor saber que no saber, e ir a ciegas. Si que hay datos que sugieren que la monitorización de algunos parámetros puede disminuir la ventilación mecánica, mejorar los días de estancia en el hospital…

Además, los estudios suelen ser de baja calidad, con muchos sesgos y los protocolos de los mismos son muy variables: ante los mismos parámetros existe mucha variabilidad de actuación (se puede ver en estudios en los que se han realizado encuestas a intensivistas senior en los que se les presentaba un caso clínico con variables hemodinámicas y existía mucha variabilidad de respuestas).

Con todo ello, demostrar una disminución en la mortalidad es difícil pero eso no significa que no debamos de monitorizarlos.

P: ¿Empleas CCE como parámetro de optimización hemodinámica?

ST: A día de hoy no. Lo empleo como signo de alarma. Cuando veo que está alterado con valores negativos hago una ecocardiografía para valorar el corazón, y tengo que decir, que las veces que ha sido así me he encontrado con alteraciones cardíacas.

Un ejemplo fue una chica joven de 22 años que nos ingresó con una crisis asmática que tuvimos que intubar y que se hipotensó incluso después de que mejorase de la crisis.

Se monitorizó con Mostcare y nos econtramos un GC normal pero un CCE de -0,6.

Hicimos una ecocardiografía y vimos una disfunción sistólica grave que recordaba a un sdr. de tako-tsubo. Esa paciente mejoró y recuperó la función sistólica por completo a los días de salir de UCI.

Aquí nos sirvió como signo de alarma de que algo estaba fallando en el corazón pese a que mantenía un GC normal. A día de hoy lo utilizo como seguimiento más que como índice de optimización hemodinámica pero estoy seguro que conforme vayamos conociendo mejor este parámetro podremos elaborar protocolos de actuación.

P: ¿Cómo es la curva de presión del pulso característica de un paciente séptico?

ST: Más que la curva normal de un paciente séptico, es la curva de un paciente con patrón de shock distributivo: en un paciente joven y sano suelen tener pendientes muy sistolizadas con altos dp/dtmax y presión diatólica baja.

No obstante la forma de la curva variará mucho dependiendo de la edad del paciente, el estado de su árbol vascular, la función cardíaca, la impendancia del sistema en cada momento por lo que no existe una onda típica de shock séptico sino un patrón típico: gasto cardíaco elevado, presiones bajas con diastólica baja, dp/dtmax con tendencia al alza, taquicardia, parámetros de respuesta al volumen favorables y una SatVm elevada si existe una buena función cardíaca.

La cosa cambiaría si además hay disfunción cardíaca donde se vería otro patrón completamente diferente.

P: ¿Qué parámetros utilizas en MostCare para guiarte en la terapia de fluidos?

ST: Como comento en la entrevista, cuando el paciente reúne las condiciones utilizo la VPP como primer parámetro para evaluar la respuesta a fluidos.

Si no está intubado o presenta arritmias es necesario hacer alguna maniobra como el test de elevación de las piernas y valorar el incremento en el GC.

Si no, se puede realizar un mini-fluid challenge o fluid challenge que no se ven limitados por las arritmias ni por la respiración espontánea y cuyo principal inconveniente es que hay que administrar volumen.

Tenemos también el test de oclusión de la vía aérea que requiere que el paciente esté intubado y sin respiración espontánea pero que se puede realizar aunque el paciente presente arritmias. Yo suelo utilizar la VPP y el test de elevación de las piernas junto a la ecocardiografía.

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1 Comentario

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