Existen distintos tipos de catéteres venosos que se eligen en función del tratamiento a administrar y en función del tipo de paciente.
Los centrales se suelen usar en críticos máximo varios meses mientras los PICCs se caracterizan por su durabilidad, y están concebidos para funcionar años. Los midlines actualmente en plena expansión son dispositivos que permiten un uso de hasta un mes en terapias compatibles con la perfusión periférica.
En los 3 casos los cuidados de enfermería que precisan deben enfocarse para que el catéter se encuentre en pleno rendimiento durante toda la duración del tratamiento.
Esto implica mantener limpia la zona de inserción, mantener el catéter permeable y mantener el catéter inmóvil para evitar extracciones accidentales.
Métodos de fijar un catéter venoso.
Aunque la colocación de PICC u otros dispositivos de acceso vascular puede ser considerada por los profesionales sanitarios como un procedimiento rutinario, no deja de estar asociado con complicaciones como la flebitis o infiltraciones.
Además, si el catéter no está bien fijado o se mueve durante su limpieza o mantenimiento, esto aumento el riesgo de trombosis y puede provocar oclusiones a corto plazo.
Los pequeños movimientos, ya sea de entrada o salida, o de lado a lado, pueden aumentar el potencial los problemas de seguridad.
Las recomendaciones de la práctica clínica mundial establecen que los apósitos del catéter deben estar limpios, secos e intactos, y bien sujetos.
Sin embargo, un estudio de Ullman AJ et al. (Dressings and securement devices for central venous catheters )(1) muestra que entre el 21% y el 71% de los apósitos están sucios, húmedos, sueltos o mal sujetos.
Muchas de estas complicaciones se pueden evitar con una fijación adecuada del catéter: es fundamental evitar en la medida de lo posible su movimiento. Para ello podemos colocar dispositivos de fijación que eviten su desplazamiento y a su vez las extracciones parciales o completas.
Suturas
Tradicionalmente se fijaba el CVC mediante suturas, y el uso de adhesivo podía llegar a ser mínimo (se evitaba de esta forma la posible reacción dérmica).
A pesar de asegurar una fijación estable del catéter durante la limpieza al principio, son muy poco eficaces. La seda suele aflojarse en un corto plazo y los desplazamientos de catéteres son frecuentes. Especialmente en los pacientes cuyo catéter no se ha podido insertar integralmente (los centrales no se pueden cortar). Además este sistema es fuente de infecciones por lo que debe ser evitado.
La mayor incidencia de infecciones, de desplazamientos y de bacteriemias asociadas al catéter cuando la fijación se realiza mediante suturas hace que la tendencia actual sea abandonar este sistema completamente.
Dispositivos adhesivos
Actualmente uno de los métodos más habituales para obtener esta fijación e inmovilización del catéter es la utilización de dispositivos adhesivos: dispositivos de sujeción tipo Grip-lock o Stat-lock :
- Grip-lock: es un dispositivo de velcro con zona recortada donde se encaja las aletas. Se pueden mantener dos o tres semanas (menos si están sucios).
- Stat-lock : es un dispositivo con puntas salientes donde enganchar las aletas del catéter. Es menos flexible que el Grip-Lok.
En este caso, dado que el catéter sólo se mantiene adherido a la piel, es importante valorar el estado de estos dispositivos para detectar cualquier salida accidental.
En el 5º congreso WoCoVa de accesos vasculares, en 2017, Rihard Knafelj et al. presentaron un estudio (Sutureless catheter fixation) (2) que demuestra que los sistemas de fijación del catéter que no implican suturas en la piel (en este estudio: GripLock y StatLock) son al menos tan seguros y cumplen tan bien su función de sujeción como las suturas, con la ventaja de no suponer una puerta abierta a las infecciones.
Ya en 2016 Hospital de Bellvitge, C.S. Molina-Mazón et al. realizaron un estudio, Estudio comparativo sobre fijación de catéter venoso central mediante sutura versus dispositivo adhesivo (3) que demostraba resultados similares, probando además que los CVCs fijados mediante apósitos adhesivos requieren menos cambios de apósito debido a hemorragias.
Sin embargo, con el tiempo, puede producirse una degradación y aflojamiento del adhesivo, lo cual no asegura una fijación segura al 100%. Los adhesivos fuertes que resisten la humedad requieren disolventes específicos para su fácil eliminación, y el uso incorrecto de disolventes puede provocar daños en la piel.
Además, los adhesivos deben ser retirados de la superficie de la piel para una limpieza adecuada del sitio de inserción y del área del vendaje.
Adhesivo tisular
En lo que concierne al adhesivo tisular (AT) o cianoacrilato, que se usa habitualmente como alternativa a las suturas para cerrar las heridas de la piel y reparar el tejido interno) es una opción relativamente nueva para la fijación de AV. Este método consiste en aplicar una gota de AT en el punto de inserción y otra gota bajo el núcleo del catéter después de la inserción, seguido de un apósito estándar de poliuretano transparente (5)
Cada vez más pruebas científicas muestran que el AT puede ayudar a prevenir las infecciones relacionadas con los AV al inhibir organismos Gram+ como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.
Los fabricantes recomiendan utilizar un disolvente para eliminar el AT, pero hay catéteres que salen fácilmente sin disolvente. El uso combinado de apósito transparente más una fijación adhesiva sin sutura o SAS y este tipo de adhesivo para la fijación de catéteres vasculares periféricos es una solución segura, aunque puede no ser adecuado para todos los pacientes.
Sistema de fijación subcutáneo
En los últimos años se ha desarrollado un sistema de fijación subcutáneo que permite la fijación de manera indolora al sujetar el catéter al tejido subcutáneo, más allá de la piel donde están situados los receptores de dolor. En un lapso de 48 a 72 horas, el ancla cicatriza en su lugar, evitando el pistoneo del catéter y el movimiento de lado a lado.
La falta de movimiento promueve la cicatrización del sitio de inserción y permite que el tejido remodelado actúe como una barrera contra las bacterias de la superficie. Debido a que esta opción de fijación está estabilizada en el sitio de punción, el DAV puede levantarse suavemente por encima del sitio de inserción, lo que permite una limpieza completa.
Un estudio de Pietro Antonio Zerla et al. (Evaluating safety, efficacy, and cost-effectiveness of PICC securement by subcutaneously anchored stabilization device) (4) sugirió que los dispositivos de fijación subcutáneos son altamente eficientes y rentables para fijar PICCs tanto cuando su uso se prevé de duración media (14 a 30 días) como a largo plazo (más de 30 días).
Esta opción reduce las complicaciones mecánicas y el número de reemplazos del PICC, disminuye claramente el riesgo de interrupción de la terapia e implica un ahorro de costes.
Apósitos transparentes
Los apósitos transparentes representan una ayuda en la fijación de un acceso vascular.
Los productos integrados de última generación incluyen bordes de tejido reforzados que rodean la membrana de poliuretano, así como componentes adhesivos adicionales que sujetan el AV por debajo y aumentan considerablemente la estabilidad del catéter.
Un reciente ensayo de control aleatorio (6) encontró una reducción estadísticamente significativa del tiempo empleado para los cambios de apósito (p < 0,001) al comparar las opciones de fijación adhesiva y subcutánea. Estas nuevas tecnologías reducen potencialmente el tiempo empleado para los procedimientos de enfermería. Sin embargo es importante poder valorar la seguridad que otorga frente al ahorro de tiempo ya que hoy en día las mejores prácticas indican que un apósito transparente se usa en combinación con otros tipos de fijación.
Bibliografía
(1)- Dressings and securement devices for central venous catheters (CVC). Ullman AJ1, Cooke ML, Mitchell M, Lin F, New K, Long DA, Mihala G, Rickard CM. (2)- SUTURE-LESS CATHETER FIXATION The Time is Now. Rihard Knafelj, MD, PhD, Suzana Rozman, RN, Ida Levec, RN, Bojana Korošec RN, Vanda Kramar, RNUniversity Medical Center Ljubljana, Sovenia (3)- Estudio comparativo sobre fijación de catéter venoso central mediante sutura versus dispositivo adhesivo. Comparative study on fixation of central venous catheter by suture versus adhesive device. C.S. Molina-Mazóna,b, X. Martín-Cerezoc, G. Domene-Nieves de la Vegac, S. Asensio-Floresd, J. Adamuz-Tomáse,f (4)- Evaluating safety, efficacy and cost-effectiveness of PICC securement by subcutaneously anchored stabilization device. Pietro Antonio Zerla, Antonio Canelli, Lidia Cerne, Giuseppe Caravella, Alessandra Gilardini, Giuseppe de Luca, Ana Maria Aricisteanu, Raffaele Venezia (5)- Fijación del catéter vascular periférico o central con adhesivo tisular más apósito transparente frente a fijación sólo con apósito transparente. (6)- SecurAstaP trial: securement with SecurAcath versus StatLock for peripherally inserted central catheters, a randomised open trial. Godelieve Alice Goossens, Niel Grumiaux, Christel Janssens, Martine Jérôme, Steffen Fieuws, Philip Moons, Marguerite Stas, Geert Maleux Dispositivos y apósitos para asegurar los catéteres venosos periféricos en la prevención de las complicaciones. Nicole Marsh, Joan Webster, Gabor Mihala, Claire M Rickard Securing vascular access devices Timothy R. Spencer, DipAppSc, BHSc, RN, APRN, ICCert, VA-BC™
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Estimados Sres:
Hace años que sigo de su blog . Como profesional dentro del campo de la salud, disfruto con él cada vez que lo leo, entre otras cosas por la variedad de topics dentro de las diferentes áreas y especialidades, la manera de hacer ententer y comprender aspectos, técnicas y dispositvos que con otras palabras resultarían complejos y sobre todo, porque los profesionales que los escriben son expertos en los temas que abordan y eso: se nota creánme.
Decir, que en el caso particular del blog sobre el picc port , está meticulosamente escrito, tanto que es como si estuviera leyendo una guía o un manual que me va marcando las pautas a seguir, y sincermante echo en falta, esa parte en la que el profesional nos introduce en el tema hablando de la parte práctica, de su experiencia y su opinión.
Cuando leí PICC port sinceramente pensé (ya que es habitual en ustedes) que estaría escrito por un profesional experto y con experiencia sufiente en este tema como pudiera por ejemplo el cirujano italiano Dr. Bertoglio el cúal, hasta este momento es el único que ha publicado un artículo en 2019 con lo que hoy conocemos como picc port y que está basado en una experiencia de 5 años.
Como ya digo, el blog es una narración teórica pura. Ventajas del Picc port? Muchas, nada que ver con los ports braquiales colocados en el antebrazo y en el brazo. Y digo narración teórica, porque se nota que al hablar de ciertos temas el autor no incide como debe en aspectos como pudiera ser la coste-eficacia de su inserción. Es verdad que el personal enfermero no supone el mismo gasto que otros profesionales, pero también depende en que lugar lo implante ese profesional y cómo. No todos los picc port incluyen un kit de micropunción, por lo que es necesario abrir uno y desechar el que viene en el kit del catéter con lo cuál no resulta tan costo-eficaz y no nos olvidemos que al hablar de equipos ya sean enfermeros o no, deberiamos tener en cuenta que a veces parte de las técnicas realizadas se hacen por delegación directa.
Sinceramente, pensé que este blog mostraría esa parte que tanto he echado de menos mientras lo leía y que es el hablar de algo con sentido de causa , es decir, más desde la experiencia , ya que desde la teoría cualquiera puede hacerlo.
Gracias
Estima Elisse, estamos muy agradecidos por tu comentario. Este blog esta escrito por Gloria Ortiz, una gran profesional y experta en la materia que trabaja día a día en la práctica. El artículo forma parte de una serie de contenidos sobre accesos vasculares que quizás se ajustan más a lo que nos sugieres. Te rogamos que si tienes algún comentario más y quieres aportarlo, no dudes en hacerlo, estamos deseosos de adquirir conocimientos.
Muchas gracias
Gracias por la respuesta Verónica. No dudo de la profesionalidad del autor y en ningún momento se nombra en mi comentario ya que considero que no hay nada más necio que menospreciar el trabajo de los demás y nunca lo he hecho en mis años de carrera profesional.
Así que aclarado este punto paso a expresarle lo que en realidad quería plasmar en mi comentario.
Cuando uno escribe sobre algo, no sólo es necesario manejar guías de práctica clínica y bibliografía , si no también contar con la experiencia de años en la implantación del dispositivo, técnica o de lo que estemos hablando.
En este caso en particular y con este catéter, la experiencia en el centro al que pertenece el autor es excasa por no decir corta ya que hace muy poco que han empezado con la implantación de ese dispositivo,algo lógico y normal cuando se instaura una práctica o técnica nueva en nuestros centros. No hablo de otro tipo de acceso vascular hablo del que se nombra en el blog el picc port.
Como ya he dicho reconozco que el texto es perfecto en su formato y se ajusta a lo que es un texto de manual práctico, pero como también menciono en mi comentario me hubiera gustado como lector habitual suyo que soy que este post hubiera contado con alguien de mayor experiencia en el manejo y sobre todo la inserción de este acceso venoso y sinceramente lo he echado de menos en el post.
Así pues, aclarado lo que quería expresar con mi comentario y dejando claro que no tengo nada en contra del autor y compañero, decir que su búsqueda bibliográfica y estructura de texto es perfecta, porque no hay mucho publicado con respecto a este acceso venoso y lo poco que hay es del Dr. Bertoglio.
Gracias de nuevo por el estupendo trabajo que realizan diariamente en su web y en su blog.
Gracias
Hola.
Necesito información sobre el cianocrilat
Pues etoy trabajado en la eti de un hospital oncologíco y quiero hacer un estudio
Gracias
Buenos días Fina,
ante todo, queremos disculparnos por la tardanza.
De momento no disponemos de información propia sobre el cianocrilato pero en un futuro desarrollaremos contenidos sobre este pegamento tisular.
Mientras le proponemos varios estudios que le pueden ser útiles:
– estudio del grupo GAVeCeLT (2016), referencia europea e internacional en el mundo del acceso vascular, habla del uso y beneficio del ciancocrilato en el acceso vascular: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1552885516301647?via%3Dihub
– estudio Zhang (2018) sobre la propiedad hemostática del cianocrilato usado con catéteres: https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1129729818779702
– estudio Corley (2017), revisión de los tipos de pegamentos, características y evidencia en el acceso vascular: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29068728/
Esperamos que sea de ayuda.