5 puntos para saber todo sobre la trombosis en PICCs


En este artículo vamos a abordar la trombosis en PICC remitiéndonos a estos puntos: incidencias, causas, fisiología, sintomatología y cómo prevenirla.

Si quieres saber más sobre este tema que siempre genera debate, sigue leyendo…

 

¿Qué es la trombosis? 

 

La trombosis consiste en la formación de un coágulo en un vaso. Puede ser particularmente grave cuando el trombo migra, lo cual puede desembocar en una embolia pulmonar.  

Respecto a la trombosis relacionada con cateterismo GAVeCeLT hace la definición siguiente:  

La trombosis relacionada con cateterismo significa que el tramo en el cual está insertado el catéter presenta una trombosis venosa debida a una lesión del endotelio causada por la penetración del catéter en la vena o por el trauma mecánico y/o químico que provoca la punta del catéter sobre el endotelio.

Y añade que es importante diferenciar la trombosis de la obstrucción del catéter, causada esta por coágulos o por el mal nombrado manguito de fibrina que en realidad es de fibroblastos, que responden a la presencia de un cuerpo extraño (el catéter).

Existen dos tipos de trombosis relacionadas con cateterismo: 

  • La  trombosis venosa superficial cuando los vasos afectados son pocos profundos como los de los miembros superiores e inferiores 
  • La trombosis venosa profunda cuando los vasos afectados son profundos como son la subclavia, el tronco braquiocefálico, la vena cava superior por ejemplo.

Un dato importante a recordar: un catéter ocluido no siempre significa que haya una trombosis. Un trombo es la formación de un coagulo en la vena. Puede suceder que se forme  un coagulo en el catéter, pero no es una trombosis.  

¿Qué incidencia tiene la trombosis en los PICCs? 

Con la generalización del uso del PICC, ha ido creciendo su mala reputación como generador de trombosis. Bastantes estudios señalaban que el PICC tiene una tasa de trombosis superior a la de los catéteres centrales en general. 

Según el documento de la SEOM, Profilaxis y tratamiento de la trombosis asociada a catéter venoso central: 

La incidencia de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en el paciente oncológico varía entre el 0,8 y el 30%, según las series, y depende de diversos factores relacionados con el paciente, el tumor y el tipo de tratamiento. Los pacientes con cáncer tienen un riesgo de sufrir un evento trombótico superior al de la población general […].

Los porcentajes pueden varias bastantes en función de si hablamos de la trombosis sintomática o asintomática. 

Chopra en su artículo sobre trombosis relacionada con el PICC comenta que la incidencia de la trombosis venosa profunda (TVP) para los PICC es entre 5 y 15% para los pacientes hospitalizados y entre 2 y 5% para los pacientes ambulatorios.  

Los estudios que examinan la trombosis venosa profunda relacionada con los PICC manteniendo un seguimiento semanal, sin tener en cuenta la presencia de síntomas, reportan tasas de trombosis venosa profunda de hasta 33%.

Sin embargo, el Dr. Mauro Pittiruti recalca en varias ocasiones (congresos, entrevistas), que ciertos estudios importantes hechos al respecto han sido sesgados y que, en realidad, en casi todos los casos esta incidencia está ligada a la técnica de inserción.  

Podemos deducir que, si el procedimiento se cuida el máximo, teniendo en cuenta varios factores que veremos, las incidencias de trombosis en PICC pueden disminuir mucho, lo cual ya se ha demostrado en la publicación Vassorano del grupo GAVeCeLT. 

Causas de la trombosis relacionada con cateterismo (TRC) 

En el artículo Catheter-related thrombosis: A practical approach que contempla los pacientes de UCI, y que habla de catéteres centrales y PICCs usados en este ámbito, los mecanismos que llevan a la TRC están clasificadas según tres categorías: 

Trombosis

Durante el congreso de la SEINAV del 2019, Nancy Moureau explicaba las causas de la trombosis venosa profunda de la siguiente manera:

fisiopatología de la trombosis

Si tenemos en cuenta el aspecto “flujo”, según el Dr. Pittiruti, el problema real no reside en que el PICC en comparación con el catéter central tenga una luz más pequeña (menos flujo); sino en la elección de un catéter de calibre inadecuado respecto a la vena, que puede generar un trombo en la parte proximal del dispositivo, donde la vena es más pequeña (más periférica).

En el estudio Incidencia y factores de riesgo de la trombosis superficial y profunda en PICCs pediátricos” (Menéndez et.al) aparecen dos datos interesantes:  

  • según la ley de Poiseuille, cuanto mayor es la ratio catéter/vena, mayor es el riesgo de estasis sanguínea. Y, según la triada de Virchow, más riesgo de trombosis 
  • la trombosis venosa profunda es menos frecuente en niños y proviene de la expansión del trombo de la TVS

Fisiopatología 

Como hemos visto anteriormente, un factor clave en la incidencia de trombosis es el trauma endotelial que se produce en el momento de la inserción. 

De hecho la formación de un trombo siempre corresponde a una respuesta del cuerpo frente una agresión: 

Factores de coagulación

Sintomatología 

Varios síntomas representativos indican que estamos en presencia de una trombosis: 

  • Edema del brazo (u hombro) 
  • Eritema 
  • Dolor ipsilateral (brazo, hombro, cuello, cara correspondiendo al lado del catéter) 
  • Síntomas de obstrucción de la VCS 
  • Dificultad en sacar sangre del catéter 

La cantidad de pacientes asintomáticos puede ser importante y en estos casos solo se detecta la trombosis de forma fortuita durante otra exploración. 

¿Cómo prevenir la trombosis en pacientes portadores de PICC? 

GAVeCeLT en su manual sobre PICC y Midline indica que es posible prevenir la trombosis de la forma siguiente: 

  • Usar catéteres de silicona o PUR
  • No colocar un PICC cerca o del mismo lado que una trombosis reciente
  • Elegir una vena que tenga mínimo 3 veces el diámetro del catéter, factor especialmente sensible en niños (Menéndez et.al)
  • Usar siempre ecografía para minimizar al máximo la invasividad de la inserción
  • Asegurarse de que la punta esté al nivel de la unión cavo-auricular y posicionada hacia abajo
  • Usar sistemas que permiten una fijación adecuada del catéter: dispositivo sin sutura + apósito transparente.

Señala que obviamente los trastornos de la coagulación (congénitos o adquiridos) son un factor independiente que incide directamente en la trombosis y: 

  • que no se puede prevenir respecto al cateterismo
  • para el cuál se puede hacer una profilaxis con heparina de bajo peso molecular únicamente en pacientes seleccionados: antecedentes de trombosis relacionada con cateterismo, trombofilia congénita, antecedentes de trombosis de varios tipos debidos a patologías con riesgo trombótico asociado, etc…

Por otra parte, el estudio llamado The Michigan Risk Score to Predict Peripherally Inserted Central Catheter-Associated Thrombosis ha permitido la elaboración de una escala para poder establecer el riesgo que tiene un paciente de desarrollar una trombosis. El riesgo se calcula a través de las variables siguientes: 

  • Presencia de otro catéter central cuando se coloca el PICC – 1 punto 
  • Leucocitos < 12.000 en el momento de la inserción – 1 punto
  • Cáncer activo – 2 puntos 
  • Numero de luces del PICC: 1 y 2 luces – 2 puntos; 3 y 4 luces – 3 puntos 
  • Antecedentes de trombosis – 2 puntos y si ha sido en los 30 días anteriores – 3 puntos. 

A partir de los datos analizados a través de un estudio observacional multicéntrico implicando a más de 23.000 pacientes (en 51 hospitales), se ha creado cuatro grupos en función del nivel de riesgo: 

  • Pacientes clase I: 0 puntos = 0.9% de riesgo 
  • Pacientes clase II: 1-2 puntos = 1,5% de riesgo  
  • Pacientes clase III: 3-4 puntos = 2,6% de riesgo 
  • Pacientes clase IV: >4 puntos = 4,5% de riesgo

PICC y trombosis

 

Bibliografía

The risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters in ambulant cancer patients Jones et al. Thrombosis Journal 2017  Peripherally inserted central catheter (PICC)-related thrombosis in critically ill patients Zochios et al J Vasc Access 2014;  The Michigan Risk Score to Predict Peripherally Inserted Central Catheter-Associated Thrombosis   Chopra, J Thromb Haemost. 2017  The GAVeCeLT Manual of PICC and Midline    Pittiruti y Scoppettuolo 2017  Ponencia Deep Vein Thrombosis and Vascular Access, a difficult coexistence  Nancy MoureauCongreso SEINAV 2019   Peripherally inserted central catheter (PICC)-related venous thrombosis  Chopra 2020 https://www.uptodate.com/contents/peripherally-inserted-central-catheter-picc-related-venous-thrombosis  Entrevista a Mauro Pittiruti 2019 https://www.youtube.com/watch?v=10m2TdbLru0  Ponencia The GAVeCeLT bundle for prevention of catheter-related upper extremities and central venous thrombosis  Mauro Pittiruti  https://www.improvepicc.com/uploads/5/6/5/0/56503399/gavecelt_bundle_for_prevention_of_thrombosis.pdf 
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