La infiltración de Toxina Botulínica (TB) en músculos espásticos cuenta con el mayor nivel de evidencia científica y clínica[1] y es, desde hace décadas, el tratamiento terapéutico por excelencia para relajar la tensión muscular que provoca la espasticidad. Sin embargo, con los años, las técnicas se perfeccionan y se mejoran, y la nueva tendencia en este sentido es el uso de la ecografía para garantizar una infiltración de TB segura y mucho más eficiente.

Qué es la espasticidad y cómo se trata

La espasticidad es una de las secuelas de las lesiones cerebrales como un ictus o la parálisis cerebral, y supone un aumento del tono muscular que hace que estos estén contraídos de forma permanente e impidiendo que las extremidades realicen ninguna función. Este agarrotamiento muscular provoca dolor, problemas cutáneos (úlceras, hongos, rozaduras…), falta de movilidad y problemas higiénicos.

Como decíamos, el tratamiento con TB se ha demostrado como el mejor para la espasticidad[2] [3] [4], pero a veces el resultado es decepcionante o hay efectos secundarios. ¿Por qué? Porque no se ha acertado en el músculo diana o porque se ha afectado a zonas adyacentes.

Un correcto tratamiento de TB en pacientes espásticos se basa en:

  • Una correcta identificación del músculo diana
  • Una correcta infiltración de los músculos identificados

Los problemas derivados de la infiltración a ciegas[5] o siguiendo otras técnicas guiadas menos visuales se podrían solucionar, como demuestran diferentes estudios, utilizando la técnica guiada con ecografía durante la infiltración[6] [7].

Infiltración de TB guiada por ecografía: mayor seguridad y eficiencia

espasticidad

La toxina botulínica (TB) es un relajante muscular muy potente, cuyo primer uso se dio en los servicios de oftalmología para subsanar algunas patologías. Este tratamiento debe ser pinchado, ya que hay que hacerlo llegar al punto diana para desbloquear y relajar el músculo, además de tener un efecto analgésico.

Son muchos los estudios e investigaciones que afirman que la infiltración siguiendo una técnica eco guiada puede suponer unos efectos mucho mejores para el paciente espástico. Veamos cuáles son las razones:

  • La técnica guiada con ecógrafo nos permite una mayor cercanía a la diana y esto supondrá un mayor efecto terapéutico y menos efectos indeseables. De hecho, la falta de respuesta a la TB se relaciona principalmente con errores en la localización del músculo diana
  • En el caso de los pacientes espásticos, sus músculos presentan algunas diferencias frente a un músculo sano: tienen una textura y estructura diferentes, además de que no se encuentran en la posición habitual, por lo que la infiltración anatómica es más arriesgada que con otros pacientes[9].
  • La ecografía es una técnica inocua,
  • Permite exploraciones dinámicas con visualización a tiempo real, incluso de forma simultánea a otras técnicas de localización como la neuroestimulación[12].

La ecografía como método de formación

Los médicos rehabilitadores experimentados tienen un nivel de conocimiento anatómico muy alto, pero realizar infiltraciones puede, en un principio, generar mucha inseguridad a los médicos residentes o en prácticas. El mejor método de aprendizaje siempre es la práctica y la observación.

En este sentido, las técnicas guiadas con ecografía tienen un papel principal en el proceso de aprendizaje de un profesional sanitario, que puede aprender a localizar un músculo de forma mucho más visual gracias a los ultrasonidos[13].

Además, las complicaciones derivadas de una mala praxis, tales como hematomas o errores de inyección venosa o nerviosa se pueden reducir de forma considerable utilizando esta técnica.

Por eso, las sociedades médicas y colectivos profesionales recomiendan el uso de la ecografía para este tipo de prácticas médicas[14].

Las infiltraciones guiadas por ecógrafo reducen los costes sanitarios

Además de mejorar los resultados en el paciente, de efectuar la técnica de una forma más cómoda y segura para él que puede garantizar la efectividad de la misma y los buenos resultados para el profesional, la ecografía permite al sistema sanitario reducir sus costes. ¿Cómo?

  • Tal y como explicaba la expresidenta del SERMEF, Inmaculada García Montes en la IV Jornada de Actualización en Toxina Botulínica y Rehabilitación[15], en 2011, la eficiencia de la técnica aporta funcionalidad al paciente y “permite reducir sesiones de rehabilitación que, en la mayor parte de los casos, no van a producir una eficacia clínica tan evidente que con el empleo de este medicamento”.
  • La técnica eco guiada permite reducir las dosis del fármaco, cuyo coste es elevado, así como del número de inyecciones necesarias, lo cual reduce el riesgo de que se produzcan anticuerpos neutralizadores y se aseguran los efectos a largo plazo[16].
  • Algunos estudios demuestran que el uso de la ecografía no ralentiza el proceso, sino todo lo contrario, aumenta la rapidez de la técnica al tardar no más de 30 segundos en encontrar el músculo si es profundo y no más de 5 segundos si no es profundo.[17] [18]

Tal y como expresaba el doctor Sergio Fuertes en una entrevista[19] para nuestro blog, “la ecografía ha marcado una ruptura en el trabajo de los especialistas en rehabilitación intervencionista”, siendo particularmente interesante en los pacientes espásticos, “pacientes complejos” en cuanto a la selección de los músculos a pinchar; a las posturas difíciles a la hora de llevar a cabo la técnica; y a la imagen del músculo espástico, que “dista mucho de la normalidad”.

Por ello, todas las herramientas que nos puedan facilitar la técnica arrojando luz sobre la diana terapéutica, las estructuras musculares adyacentes o la distribución del fármaco, tal y como hace la ecografía, nos garantizan una infiltración segura, eficiente y menos costosa para el sistema sanitario.

 

Karine Fric
Delegada especialista de Anestesia y Emergencia
kfric@vygon.es

 

 

[1] Kamm C, Benecke R (2011) Botulinum toxin therapy for cervical dystonia: review of the clinical evidence and ongoing studies. Clin Invest 1(6):891–900

[2] Costa J, Espírito-Santo C, Borges A, Ferreira JJ, Coelho M, Moore P, Sampaio C (2005) Botulinum toxin type A therapy for cervical dystonia. Cochrane Database Syst Rev 25(1):3633

[3] Simpson DM, Blitzer A, Brashear A, Comella C, Dubinsky R, Hallet M, Jankovic J, Karp B, Ludlow CL, Miyasaki JM, Naumann M, So Y (2008) Assessment: botulinum neurotoxin for the treatment of movement disorders (an evidence based review): report of the Therapeutics and Technology assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 70:1699–1706

[4] Ade-Hall A, Moore AP (2000) Botulinum toxin type A in the treatment of lower limb spasticity in cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev 2:CD001408

[5] Pérez, A. (2018). Dres. Saiz e Iriarte: “Los riesgos de infiltrar sin ecógrafo: lesionar y no llegar a la diana. Extraído de http://www.blog.vygon.es

[6] Wissel J, auf dem Brinke M, Hecht M, Herrmann C, Huber M, Mehnert S, Reuter I, Schramm A, Stenner A, van der Ven C, Winterholler M, Kupsch A (2011) Botulinum toxin in the treatment of adult spasticity. An interdisciplinary German 10-point consensus 2010. Nervenarzt 82(4):481–495

[7] Heinen F, Desloovere K, Schroeder AS, Berweck S, Borggraefe I, van Campenhout A, Andersen GL, Aydin R, Becher JG, Bernert G, Caballero IM, Carr L, Valayer EC, Desiato MT, Fairhurst C, Filipetti P, Hassink RI, Hustedt U, Jozwiak M, Kocer SI, Kolanowski E, Kra¨geloh-Mann I, Kutlay S, Ma¨enpa¨a¨ H, Mall V, McArthur P, Morel E, Papavassiliou A, Pascual-Pascual I, Pedersen SA, Plasschaert FS, van der Ploeg I, Remy-Neris O, Renders A, Di Rosa G, Steinlin M, Tedroff K, Valls JV, Viehweger E, Molenaers G (2010) The updated European Consensus 2009 on the use of Botulinum toxin for children with cerebral palsy. Eur J Paediatr Neurol 14(1):45–66

[8] Infiltrar toxina botulínica guiada por ecografía optimiza los beneficios en espasticidad. Extraído de https://www.vademecum.es

[9] Ulloa, F (2017). La inyección guiada por ecógrafo de toxina botulínica nos aporta seguridad. Extraído de https://www.lavozdegalicia.es/

[10] Vídeo tutorial sobre cómo colocar la funda de un ecógrafo. Extraído de www.youtube.com

[11] Infiltrar toxina botulínica guiada por ecografía optimiza los beneficios en espasticidad. Extraído de https://www.vademecum.es

[12] Schramm, A et al (2015). Relevance of sonography for botulinum toxin treatment of cervical dystonia: an expert statement. 122, 1457-1463

[13] Schramm, A et al (2015). Relevance of sonography for botulinum toxin treatment of cervical dystonia: an expert statement. 122, 1457-1463

[14]  Alter, K.; Karp, B (2018). Ultrasound Guidance for botulinum Neurotoxin Chemodenervation Procedures. MDPI

[15]  Infiltrar toxina botulínica guiada por ecografía optimiza los beneficios en espasticidad. Extraído de https://www.vademecum.es

[16] Schramm, A et al (2015). Relevance of sonography for botulinum toxin treatment of cervical dystonia: an expert statement. 122, 1457-1463

[17] Berweck, S.; Schroeder, A.S.; Fietzek, U.U.; Heinen, F. Sonography-guided injection of botulinum toxin in children with cerebral palsy [letter to the editor]. Lancet 2004, 363, 249–250.

[18] Alter, K.; Karp, B (2018). Ultrasound Guidance for botulinum Neurotoxin Chemodenervation Procedures. MDPI

[19] Carrillo, F (2019). Dr. Sergio Fuertes: “la ecografía ha marcado una ruptura en el trabajo de los especialistas en rehabilitación intervencionista”. Extraído de https://www.blog.vygon.es