La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es una de las causas más frecuentes de consulta para los profesionales que trabajan en los servicios de urgencias (SU) y emergencias, con frecuencia suponen ingreso hospitalario, incluidas unidades de críticos, con un consumo de recursos creciente día por día.

El oxígeno convencional es el primer escalón terapéutico utilizado en estos pacientes pero en un porcentaje elevado de pacientes es insuficiente; las terapias no invasivas (TNI) son formas terapéuticas que:

  • No precisan de invadir vía aérea.
  • Evitan por tanto la sedación consecuente necesaria.
  • Evitan, en consecuencia, sus complicaciones y consumo de recursos en unidades de críticos.

Estas terapias incluyen a la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), los sistemas de presión positiva constante (CPAP) y la terapia de alto flujo con cánulas nasales (TAFCN).

Todas ellas reducen:

  • la necesidad de intubación orotraqueal (IOT) y el ingreso en unidades de críticos,
  • mejoran de forma más rápida y eficaz el trabajo respiratorio (disnea/frecuencia respiratoria (FR)/uso de musculatura accesoria),
  • las alteraciones gasométricas y en algunos estudios la mortalidad intrahospitalaria, cuando se comparan con la oxigenoterapia convencional.

VMNI en los Servicios de Urgencias y Unidades de Emergencias

Estas ventajas son más evidentes en los estudios que analizan su uso en los Servicios de Urgencias y Unidades de Emergencias.

Es justo reconocer que el uso de estas terapias en los Servicios de Urgencias – Emergencias, incluso en unidades de críticos o unidades específicas de hospitalización no sigue el mismo camino que la evidencia recomienda. Algunos factores que podrían explicar el pobre uso de estas terapias no invasivas en los servicios de urgencias o unidades de emergencias son los siguientes:

  • La baja disponibilidad de recursos materiales.
  • La falta de protocolos claros que deberían establecerse en todos los hospitales.
  • La falta de entrenamiento del personal – posiblemente por la rotación habitual en este servicio.

Por ello, repasaremos algunos de los puntos clave y las recomendaciones que surgen de la evidencia y del trabajo a “pie de paciente” sobre el uso de unas las terapias no invasivas más eficientes a la hora de tratar la IRA secundaria a insuficiencia cardiaca aguda (ICA) por edema agudo de pulmón (EAP) en los Servicios de Urgencias; la CPAP y la necesidad de su implantación en los Servicios de Urgencias y unidades de emergencias.

Además, haremos hincapié en los criterios de inicio, reconocimiento precoz de los factores de riesgo de fracaso, contraindicaciones, complicaciones y protocolo de inicio, insistiendo en la necesidad de comenzar precozmente el tratamiento desde las mismas unidades de emergencias o puntos de atención médica continuada.

Servicios de Urgencias

Existe suficiente evidencia en la literatura para el uso precoz de los sistemas de presión positiva constante en la IRA secundaria a EAP; recientes guías clínicas además de revisiones de expertos recomiendan el uso de VMNI en forma de doble nivel de presión o CPAP, indistintamente con una fuerte recomendación y nivel de evidencia moderado.

Si hacemos referencia a la administración de CPAP, diremos que existen dos formas básicas de ofrecerla al paciente; incorporada a los ventiladores mecánicos barométricos o como sistemas de alto flujo constante no mecánico.

Los sistemas no mecánicos precisan de un dador de flujo elevado y constante que supla la demanda de aire del paciente, el sistema se presuriza con un sistema de válvulas “limitantes” de PEEP o por “efecto turbina” originado al inyectar un gas acelerado a través de 4 microcanalículos en un cilindro (válvula de Boussignac®).

La mascarilla utilizada con más frecuencia con los sistemas de CPAP-VMNI es la naso-bucal (oronasal) y es el momento de recordar que es la interfase lo que hace a las terapias a las que nos referimos, no invasivas siendo fundamental la correcta colocación y monitorización para el éxito de la técnica; protocolo, protección con aceites/geles con ácidos grasos hiperoxigenados, descansos, rotación de interfases…

El uso de presión positiva constante en el tratamiento de la IRA secundaria a EAP tiene asociadas una serie de ventajas derivadas de sus acciones fisiopatológicas surgidas de los principios físicos enunciados en la mecánica de fluidos;

Efectos de la VNI en la mecánica ventilatoria

  • Reclutamiento alveolar.
  • Aumento de la capacidad residual pulmonar.
  • Mejoría del shunt secundario.
  • Corrección rápida de la hipoxemia.
  • Mejoría de la distensibilidad pulmonar y reducción del trabajo elástico pulmonar.
  • Ayuda en la redistribución del trasudado alveolar al espacio intersticial pulmonar.
  • Podríamos decir que actúa como un verdadero surfactante mecánico pulmonar.
Efectos hemodinámicos de la VNI (sólo en corazones insuficientes)

  • Reducción de la precarga al disminuir el retorno venoso hacia corazón derecho.
  • Reducción de la presión sistólica transmural del ventrículo izquierdo, es decir de la poscarga ventricular izquierda con un incremento secundario del gasto cardiaco.
  • Derivado de lo anterior; hipotensión secundaria.

¿Cuáles son los criterios de inicio de CPAP (también VMNI) en el tratamiento de la IRA por EAP?

Los criterios son generales para la VMNI-CPAP. Deben incluir al menos dos de los siguientes (destacar que el resultado de una gasometría no es motivo para retrasar el comienzo de cualquier terapia no invasiva incluida la CPAP):

  • Criterios clínicos a “pie de enfermo”; frecuencia respiratoria > de 25 rpm, uso de musculatura accesoria – paradoja abdominal, disnea moderada-severa y/o saturación por oximetría (Sp02) < 90% respirando aire ambiente.
  • Criterios gasométricos (gasometría arterial); presión arterial de oxígeno (Pa02) < 60 mmHg, ratio Pa02/Fi02 (R P/F) < 300, presión arterial de dióxido de carbono (PaC02) < 45 mmHg y/o pH < 7,35.

¿Cuáles son las contraindicaciones para el uso de terapias no invasivas como CPAP o VMNI en la IRA secundaria a EAP?

La experiencia en el uso de estas terapias además del desarrollo tecnológico y los sistemas de monitorización han hecho que las contraindicaciones absolutas se reduzcan o pasen a ser consideradas relativas.

Ahora enumeraremos éstas señalando las consideradas absolutas (A) o relativas (R).

Absolutas

  • Parada cardio-respiratoria
  • Imposibilidad de adaptar cualquiera tipo de interfase a la anatomía (propia o secundaria a trauma – quemadura grave) facial del paciente.
  • Imposibilidad de mantener libre-abierta la vía aérea; agitación severa, coma, depresión neurológica de cualquier origen.
  • Shock refractario de cualquier origen.
  • Hemoptisis amenazante.
Relativas
  • Agitación moderada, pobre cooperación.
  • Cirugía reciente de vía aérea – digestiva superior.
  • Epistaxis, sangrado digestivo o de vía aérea superior no controlado.
  • Estatus comicial.
  • Embarazo.
  • Hipotensión no controlada.
  • Mal control de secreciones de vía aérea superior.
  • Fracaso multiorgánico.
  • Desconocimiento de la técnica
  • En pacientes con orden de no intubación e IRA las terapias no invasivas son en ocasiones el escalón limite donde apoyar el tratamiento del enfermo y por lo tanto las contraindicaciones para el uso de la técnica pasan a un tercer plano y es el sentido común el que dictará nuestra actitud.

    ¿Cómo iniciamos-retiramos la técnica? El protocolo.

    La existencia de un protocolo basado en la evidencia y la experiencia es directamente proporcional al correcto devenir de la técnica con mejoría de los resultados clínicos, gasométricos, reducción de ingresos en áreas de críticos y mortalidad a corto plazo.

    La sencillez y la reproducción en diferentes situaciones-ambientes es básica.

    Con el uso de CPAP en el EAP nuestros objetivos serán:

    • Mejoría de la sensación de disnea.
    • Reducción de la frecuencia respiratoria a < 25 rpm.
    • Conseguir una oximetría (Sp02) entre 93-96% usando una Fi02 < 50% si fuera posible.
    • Control del uso de musculatura accesoria – paradoja abdominal.
    • Mejoría gasométrica; ratio Pa02/Fi02, pH, PaCO2, lactato.

    Pasaremos a esquematizar un protocolo sencillo y reproducible sobre el uso de la CPAP en el EAP:

    • Iniciar con 5 cm de H20 y progresar en los primeros 10-5 minutos de 2 en 2 cm de H2O hasta el valor mínimo eficaz. Los valores medios utilizados oscilan entre 7,5 – 12,5 cm de H20. Utilizar siempre la Fi02 mínima eficaz (< 50%) que mantenga una oximetría entre 93-96%.
    • Control clínico (FR, disnea, oximetría, telemetría, presión arterial ), gasométrico y de confort durante los primeros 60 y 120 m del inicio.
    • Si existe mejoría clínica ( FR < 25-30 rpm, control de la disnea, oximetría mantenida entre 93-96% con Fi02 < 50 %), gasométrica ( Ratio Pa02/Fi02 entre 250-300 con una Fi02 < 50 % , mejoría de pH y lactato, PaC02 < 45 mmHg) con control de la noxa desencadenante iniciaremos la retirada de la CPAP de forma progresiva de 2 en 2 cm de H20 ( cada 30 m ) hasta el valor de inicio (5 cm de H20 y siempre con una Fi02 < 50%) sustituyéndola , y esta es una recomendación basada en la opinión de expertos, por un sistema de terapia de alto flujo con cánulas nasales y si no existe disponibilidad por oxigenoterapia convencional con la misma Fi02 utilizada con la CPAP.

    ¿Qué pacientes responderán mejor al tratamiento? Criterios de buena respuesta a la terapia

    Aunque la experiencia y el entrenamiento de los profesionales favorece la cooperación y la tolerancia del paciente, hay una serie de factores considerado como de una buena respuesta al tratamiento iniciado:

    • Sincronía paciente-ventilador – control de fugas.
    • Nivel de conciencia adecuado al inicio y no deterioro del mismo en los primeros 60-120 m del tratamiento.
    • Aceptación por parte del enfermo de la técnica.
    • No presencia o control si existiera de crisis de agitación-confusión.
    • Escasas-buen manejo de las secreciones (preserva el reflejo de la tos).
    • Ausencia de neumonía como factor desencadenante
    • Puntuación inicial “baja” en la escala de gravedad utilizada.
    • Ratio Pa02/Fi02 > 200 pH superior a 7,10 previos al inicio de la técnica
    • Mejoría de ratio Pa02/Fi02, pH, PaCO2, lactato en los controles gasométricos de los primeros 60-120 m
    • FR < 30 rpm al inicio de la técnica
    • Reducción de la FR en los primeros 60-120 m de iniciada la técnica.
    • Normo o hipertensión al inicio
    • Disponibilidad del recurso adecuado.
    • Entrenamiento – implicación de los profesionales
    • Existencia de un protocolo.

    El uso de las terapias no invasivas tipo CPAP-VMNI mejora considerablemente las condiciones de los pacientes con IRA por EAP: Su uso precoz reduce el número de intubaciones y las complicaciones asociadas a la misma, mejora considerablemente los parámetros clínicos y gasométricos de los pacientes y reduce el número de muertes intrahospitalarias. Por tanto, consideramos indispensable la formación de los profesionales (Servicios de Urgencias, emergencias, hospitalización convencional, áreas de críticos) en estas técnicas, así como la disponibilidad de recursos adecuados ya que supondrá, en definitiva, una mejor atención para los pacientes y una mejor gestión de recursos.

    José Manuel Carratalá

    Médico Adjunto Servicio de Unidad de Corta Estancia y Urgencias en el Hospital General Universitario de Alicante.

     

     

    Bibliografía

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