Los grandes avances en medicina han permitido que las cirugías sean mucho más seguras, pero también más complejas y no exentas de complicaciones.

Durante los últimos años la Terapia Guiada por Objetivos, GDT en sus siglas en inglés, ha despertado gran interés, por estar relacionada con una reducción de las complicaciones postoperatorias y tener incidencia en la duración de la estancia hospitalaria, en comparación con un tratamiento estándar con líquidos.

Es bien conocido, que la reanimación con fluidos es el principal tratamiento para el manejo del fallo circulatorio en pacientes con sepsis, quemados, trauma y críticos en general y, por tanto, en los pacientes que van a ser sometidos a cirugía de alto riesgo. En estos casos el tratamiento tiene una repercusión tan importante en los pacientes que se llega a considerar como un fármaco.

Está demostrado que tanto la hipo como la hipervolemia están relacionadas con la aparición de complicaciones postoperatorias, lo que prolonga la estancia hospitalaria.

¿Qué recomiendan los estudios?

Actualmente existen múltiples estudios relacionados con la fluidoterapia perioperatoria que ponen en duda las enseñanzas que encontramos en los libros de texto clásicos, ya que se ha demostrado que pueden llevar a una hipervolemia.

Como solución a estas problemáticas se propusieron nuevas recomendaciones como la restricción de líquidos durante el perioperatorio, por relacionarse con pronósticos postoperatorios más favorables.

A este modo de empleo de la terapia de líquidos se le acuñó el término de “restrictivo”. No obstante, este término lleva a confusión relacionándose con diferentes definiciones y aplicaciones. Llegando a entenderse como hipovolemia, en vez de un modo de evitar el exceso de fluido.

Por este motivo, actualmente, se está sustituyendo el término “restrictivo” por el de “balance cero”, es decir, un balance hídrico lo más cercano a la normovolemia.

¿Cómo saber qué cantidad administrar?

Se ha comprobado que los parámetros clásicos, como la Presión Arterial Media, la frecuencia cardiaca, el volumen de diuresis o la Presión Venosa Central no son del todo fiables para guiar la fluidoterapia, ya que la información que aportan acerca del volumen sistólico, el gasto cardiaco, el suministro de oxígeno y la incidencia del líquido en el paciente no es exacta.

En cambio, estudiar las variables hemodinámicas mediante un monitor de gasto cardíaco nos proporciona un mayor conocimiento de las alteraciones fisiopatológicas, facilitando el diagnóstico y optimizando el tratamiento.

Esto hace posible cuantificar sus efectos y evitar las posibles complicaciones derivadas del mismo, información esencial para asegurar un correcto aporte de oxígeno a los tejidos.

Cuando conocemos los cambios en el Gasto Cardíaco, el Volumen Sistólico y la Variación del Volumen Sistólico en respuesta a los fluidos podemos valorar la respuesta al volumen.

La Sociedad Europea de Anestesia, para la terapia guiada por objetivos, propone tres directrices perioperatorias que se han utilizado con éxito para disminuir la morbilidad postoperatoria y la duración de la estancia hospitalaria:

  • Optimización del volumen sistólico (SV) con fluido
  • Optimización del índice de suministro de oxígeno (iDO2) con fluidos e inotrópicos
  • Optimización de variación de presión de pulso (PPV) o variación de volumen sistólico (SVV) con fluido

Optimización del volumen sistólico (SV) con fluido

Este protocolo consiste en dar sucesivos bolos pequeños, de 200 a 250 ml, de fluido hasta que el volumen sistólico deja de aumentar y alcanza un valor de meseta en relación con la curva de Frank-Starling.

La cantidad óptima de administración de líquidos variará dependiendo del tipo de intervención y del paciente.

Actualmente, este protocolo está oficialmente recomendado por el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica en el Reino Unido y por la Sociedad Francesa de Anestesiología y Cuidados Intensivos (SFAR).

Optimización del índice de suministro de oxígeno (iDO2) con fluidos e inotrópicos

Una vez que el volumen sistólico ha alcanzado un nivel óptimo mediante la administración de fluidos, se calcula el índice de suministro de oxígeno, iDO2.

Si el iDO2 es <600 ml/min/m2 se introduce un inótropo (dobutamina o dopexamina) con el fin de alcanzar el objetivo anterior.

A la hora de realizar la infusión hay que tener en cuenta que en caso de taquicardia, arritmia cardíaca o isquemia nunca se administrarán inótropos, y en caso de haber comenzado con el tratamiento se deberá interrumpir en el mismo momento en el que se observe este efecto adverso.

Variación de la presión del pulso (PPV) / variación del volumen sistólico (SVV) 

El análisis del contorno del pulso permite la evaluación de variables dinámicas de precarga cardíaca (PPV, SVV), que en función de las interacciones corazón-pulmón durante la ventilación mecánica, pueden ser de gran utilidad para predecir la respuesta a fluidos.

El uso de un protocolo de optimización PPV / SVV consiste en dar fluido para mantener estos parámetros dinámicos por debajo de un valor de corte predeterminado.

Las tres estrategias han sido puestas a prueba en diferentes estudios multicéntricos demostrando ser los métodos más fiables dentro de la terapia guiada por objetivos. Estando ligados a una disminución en las complicaciones postoperatorias, así como en la duración de la estancia hospitalaria.

 

Toni Polo Miret
Delegado especialista en Cuidados Intensivos
tpolo@vygon.es

 

 

Bibliografía:

[1] Perioperative GoalDirected Therapy Protocol, European Society of Anaesthesiology.

[2] Garutti Martínez, Ignacio; de Nadal Clanchet, Miriam; Schiraldi, Renato; Acosta Villegas, Francisco; Aldecoa Santullano, César. 2015. Guías clínicas para la optimización hemodinámica perioperatoria de los pacientes adultos durante la cirugía no cardíaca. SEDAR, Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.

[3] IFAD, International Fluid Academy Days

 

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