Los reservorios, dispositivos venosos totalmente implantados, son los accesos vasculares que más duración tienen y ofrecen una excelente prestación en pacientes crónicos, en particular oncológicos. Sin embargo, el reservorio puede conllevar ciertas complicaciones, unas bien conocidas como la obstrucción o la infección, y otras menos frecuentes, como es el síndrome de pinch off.

¿Qué es el síndrome de pinch off (SPO)?

El SPO es una complicación mecánica que puede presentarse en los casos en los que el reservorio implantado se ha situado en la vena subclavia, entre la primera costilla y la clavícula.

La anatomía de la zona explica este síndrome: el espacio costoclavicular tiene forma triangular, con vértice en la porción medial. La vena subclavia abandona el tórax por la porción más amplia de este espacio en sus tercios medio y lateral.

La implantación de un catéter venoso central en el tercio medial del espacio costoclavicular puede producir la compresión del mismo entre la pinza que forman la clavícula y la primera costilla.

Pinch off, articulaciones esternoclaviculares

El estrés continuo debido a la fricción repetida que se genera con los movimientos del hombro en algunos pacientes cuyo ángulo costoclavicular es estrecho, comprime el catéter.

Esta fricción que se produce entre la clavícula y la primera costilla debido a los movimientos del hombro, puede desencadenar desgarro, transección y embolización del catéter en su porción distal.

Esta incidencia ocurre como media seis meses después de la implantación del reservorio (se estima que puede afectar a entre el 0,1 y el 1 % de los catéteres), pero en algunos casos se produce hasta 60 meses después.
De hecho, una vez que no se requiera más el reservorio, este debe ser retirado inmediatamente para evitar el SPO.

Ante cualquier síntoma o signo que haga sospechar la presencia del SPO se deben hacer radiografías de tórax para confirmar el diagnóstico y establecer un tratamiento oportuno.

En los casos de embolización, el 93,5% se retiran mediante un procedimiento percutáneo y tan solo cerca de 2,3% requieren tratamiento quirúrgico con toracotomía . En el 4,2% restante, los fragmentos se conservan en el lecho vascular.

Los sitios más comunes de embolización de los fragmentos del catéter son: 

  • la arteria pulmonar (35%)
  • aurícula derecha (27.6%) 
  • ventrículo derecho (22%) 
  • vena cava superior o venas periféricas (15.4%)

Síntomas de SPO

Los síntomas que pueden hacer sospechar que se ha producido una fractura espontánea, son: 

  • dolor en la región pectoral anterior-superior o el hombro 
  • dificultad o dolor durante la aspiración o infusión 
  • estenosis radiológica del catéter 
  • antecedentes de implantación dificultosa 

Los primeros síntomas relacionados con la compresión del catéter y la transección del mismo son:

  • resistencia intermitente al paso de soluciones
  • estado hemodinámico variable en pacientes con inotrópicos por el paso variable de medicamentos
  • edema en la región anterior del tórax cercana al sitio de inserción del catéter o extrasístoles ventriculares frecuentes en caso de embolización del catéter al corazón

Las complicaciones incluyen arritmias, endocarditis, perforación de ventrículo derecho embolia pulmonar.

La sospecha de pinch off se confirma realizando una placa de rayos X.

El Síndrome de Pinch Off fue descrito por primera vez en 1990 por Hinke et al., que especificaron la siguiente escala de signos: 

  • grado 0, sin deformación del catéter 
  • grado 1, sin deformación del catéter, pero con desviación
  • grado 2, deformación de la luz a medida que el catéter pasa por debajo de la clavícula (signo de pinch-off verdadero) 
  • grado 3, transección del catéter entre la clavícula y la primera costilla acompañada de embolización del catéter distal

El tratamiento del SPO es la retirada del catéter mediante cirugía que se debe producir tan pronto como sea posible.

En cuanto a la retirada del fragmento distal del catéter embolizado a las cavidades cardíacas derechas o a las arterias pulmonares, se recomienda llevarla a cabo para evitar complicaciones graves.

La vía de elección para su retirada es percutánea a través de la vena femoral con un catéter-lazo. Cuando esta opción no tiene éxito se puede intentar a través de un acceso percutáneo por la vena yugular interna, dejando como última opción el abordaje quirúrgico a través de una esternotomía media.

Cómo prevenir el síndrome de pinch off

Es importante resaltar que no se debe implantar el catéter por vía subclavia en posiciones forzadas del miembro superior (estiramiento) debido a que este aumento transitorio del ángulo costoclavicular se reduce al volver la extremidad a una posición neutra, produciendo un estado de compresión permanente del catéter. El peso del hombro va a estrechar aún más el ángulo entre la primera costilla y la clavícula y a producir mayor compresión sobre el catéter cuando el paciente se encuentra en posición vertical.

La técnica de inserción del catéter puede reducir la incidencia de pinch off . La localización ideal para la inserción subclavia es lateral a la línea medioclavicular situando el catéter dentro de la vena donde es amplio el ángulo entre la primera costilla y la clavícula.


Otra opción de profilaxis es utilizar el acceso yugular para insertar el catéter, ya que con él es imposible el desarrollo del SPO.

Recientemente, algunos autores han propuesto la inserción del catéter subclavio con abordaje supraclavicular, ya que ha demostrado mejores resultados, la tasa de complicaciones es mucho más baja y es bien aceptado por los pacientes.

 

 

 

En resumen, las medidas a seguir para evitar el pinch off serían: 

  • Canulación en la parte lateral de la línea clavicular media durante el acceso venoso subclavio, con valoración del acceso supraclavicular como alternativa 
  • Realizar el procedimiento con precisión, evitando posiciones forzadas del miembro superior 
  • Observar de cerca a los pacientes 
  • Extraer el puerto venoso inmediatamente cuando ya no es necesario

 

 

  Fede Carrillo

Delegado de ventas en Pais Vasco, Navarra, Cantabria, Rioja, Burgos y Soria

fcarrillo@vygon.es

 

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